| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Derhaeg |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Hendrik |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 15-2-1899 |
| 8. | Geboorteplaats: | Lanaeken |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Schilderstraat 25 / Vaaltweg 8 / Schouderblad 2 (bij Mathot) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 4-10-1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Lanaeken |
| 22. | Naar (deel): | RR |
| 23. | Naar (folio): | 23 |